Приложение 1
к Положению о порядке представления
и перечнях документов и (или) сведений,
необходимых для принятия решений
по вопросам лицензирования,
требованиях к представляемым
документам и (или) сведениям

Форма

________________________________________________________
(полное наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении лицензии

Сведения о соискателе лицензии	
Полное наименование юридического лица, иностранной организации или фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя		
Место нахождения юридического лица, иностранной организации или регистрация по месту жительства (место жительства иностранного гражданина или лица без гражданства) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя:		
страна		
область		
район		
населенный пункт		
улица, проспект, переулок и иное		
номер дома		
номер корпуса		
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения		
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения (регистрацию по месту жительства)		
Учетный номер плательщика <1> либо идентификационный код (номер) налогоплательщика или его аналог в стране регистрации <2> (при наличии)		
Регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей <1> или эквивалентном реестре (регистре) иностранного государства <2> (при наличии)		
Документ, удостоверяющий личность <3>:		
вид		
серия (при наличии), номер		
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ		
дата выдачи		
срок действия		
личный (идентификационный) номер		
Прошу предоставить лицензию на (наименование лицензируемого вида деятельности)		
в части (наименование составляющих работ и (или) услуг <4>)		
Территория, торговые и иные объекты, помещения, транспортные средства, на которой (в которых, с использованием которых) будет осуществляться лицензируемый вид деятельности <5>		
Иные сведения о лицензируемом виде деятельности, составляющих работах и (или) услугах <5>		
Сведения об обособленных подразделениях, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности <6>	
Полное наименование		
Место нахождения:		
область		
район		
населенный пункт		
улица, проспект, переулок и иное		
номер дома		
номер корпуса		
вид (комната, офис и иное) и номер помещения		
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения		
Наименование составляющих работ и (или) услуг, которые будет осуществлять обособленное подразделение <4>		
Территория, торговые и иные объекты, помещения, транспортные средства, на которой (в которых, с использованием которых) будет осуществляться лицензируемый вид деятельности обособленным подразделением <5>		
Иные сведения об обособленном подразделении, лицензируемом виде деятельности, составляющих работах и (или) услугах <5>		
Сведения, необходимые для принятия решения о предоставлении лицензии	
Государственная пошлина уплачена посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства <7>:		
учетный номер операции (транзакции) в едином расчетном и информационном пространстве		
сумма (белорусских рублей)		
Сведения о льготе по государственной пошлине (при наличии)		
Иные сведения <5>		
Документы, представляемые вместе с заявлением:		
1.                 на      листах в    экз.	
2.                 на      листах в    экз.	
Сведения о руководителе соискателя лицензии <8>	
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)		
Документ, удостоверяющий личность:		
вид		
серия (при наличии) и номер		
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ		
дата выдачи		
срок действия		
личный (идентификационный) номер		
Документ, подтверждающий полномочия:		
приказ о назначении на должность руководителя, выписка из решения общего собрания, правления либо иного органа управления юридического лица, иностранной организации, трудовой договор (контракт), гражданско-правовой договор и иное		
дата		
номер		
Служебный телефон		
Сведения об уполномоченном представителе соискателя лицензии <9>	
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)		
Документ, удостоверяющий личность:		
вид		
серия (при наличии) и номер		
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ		
дата выдачи		
срок действия		
личный (идентификационный) номер		
Документ, подтверждающий полномочия:		
доверенность, иной документ, подтверждающий полномочия на совершение юридически значимых действий от имени соискателя лицензии		
дата		
номер		
срок действия		
Контактные данные соискателя лицензии	
Почтовый адрес <10>:		
страна		
область		
район		
населенный пункт		
улица, проспект, переулок и иное		
номер дома		
номер корпуса		
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения		
Контактный телефон		
Электронная почта (при наличии)		

Сведения, изложенные в заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверны.

Руководитель юридического лица
(руководитель иностранной
организации, физическое лицо,
в том числе индивидуальный
предприниматель, иностранный
индивидуальный предприниматель),
уполномоченный представитель         ____________     _____________________
                           (подпись)       (инициалы, фамилия)
________________
      (дата)

--------------------------------
<1> Для соискателя лицензии, созданного в соответствии с законодательством Республики Беларусь, с местом нахождения в Республике Беларусь или зарегистрированного в Республике Беларусь.
<2> Для соискателя лицензии, созданного в соответствии с законодательством иностранного государства, с местом нахождения за пределами Республики Беларусь или зарегистрированного в иностранном государстве.
<3> Для физического лица, ходатайствующего о предоставлении лицензии на адвокатскую деятельность или деятельность, связанную с коллекционированием и экспонированием оружия и боеприпасов.
<4> Для лицензируемых видов деятельности, включающих составляющие работы и (или) услуги. Указываются составляющие работы и (или) услуги, которые соискатель лицензии намерен осуществлять.
<5> Заполняется, если представление таких сведений предусмотрено Положением о порядке представления и перечнях документов и (или) сведений, необходимых для принятия решений по вопросам лицензирования, требованиях к представляемым документам и (или) сведениям.
<6> Заполняется при намерении соискателя лицензии осуществлять лицензируемый вид деятельности в обособленном подразделении. Данные заполняются по каждому обособленному подразделению.
<7> Заполняется в случае уплаты государственной пошлины посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства.
<8> Для юридического лица, иностранной организации.
<9> Заполняется в случае представления заявления уполномоченным представителем соискателя лицензии.
<10> Указывается адрес фактического места нахождения юридического лица, иностранной организации или места жительства физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя.

Приложение 1
к Положению о порядке представления
и перечнях документов и (или) сведений,
необходимых для принятия решений
по вопросам лицензирования,
требованиях к представляемым
документам и (или) сведениям

Форма

___Рогачёвский районный исполнительный комитет_______
(полное наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении лицензии

Сведения о соискателе лицензии	
Полное наименование юридического лица, иностранной организации или фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя	 Закрытое акционерное общество 
«Пчала i мядок»	
Место нахождения юридического лица, иностранной организации или регистрация по месту жительства (место жительства иностранного гражданина или лица без гражданства) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя:		
страна		
область	Гомельская	
район		
населенный пункт	Рогачёв	
улица, проспект, переулок и иное	Интернациональная	
номер дома	81	
номер корпуса		
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения		
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения (регистрацию по месту жительства)		
Учетный номер плательщика <1> либо идентификационный код (номер) налогоплательщика или его аналог в стране регистрации <2> (при наличии)	454545454	
Регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей <1> или эквивалентном реестре (регистре) иностранного государства <2> (при наличии)	454545454	
Документ, удостоверяющий личность <3>:		
вид		
серия (при наличии), номер		
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ		
дата выдачи		
срок действия		
личный (идентификационный) номер		
Прошу предоставить лицензию на (наименование лицензируемого вида деятельности)	Розничную торговлю алкогольными напитками, табачными изделиями, нетабачными никотиносодержащими изделиями, жидкостями  для электронных систем курения	
в части (наименование составляющих работ и (или) услуг <4>)	Розничная торговля алкогольными напитками (с правом продажи в розлив)	
Территория, торговые и иные объекты, помещения, транспортные средства, на которой (в которых, с использованием которых) будет осуществляться лицензируемый вид деятельности <5>	Бар «Рагачоускi пачастунак»	
Иные сведения о лицензируемом виде деятельности, составляющих работах и (или) услугах <5>		
Сведения об обособленных подразделениях, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности <6>	
Полное наименование	Бар «Рагачоускi пачастунак»	
Место нахождения:		
область	Гомельская	
район		
населенный пункт	Рогачёв	
улица, проспект, переулок и иное	Интернациональная	
номер дома	81	
номер корпуса		
вид (комната, офис и иное) и номер помещения		
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения		
Наименование составляющих работ и (или) услуг, которые будет осуществлять обособленное подразделение <4>	Розничная торговля алкогольными напитками (с правом продажи в розлив)	
Территория, торговые и иные объекты, помещения, транспортные средства, на которой (в которых, с использованием которых) будет осуществляться лицензируемый вид деятельности обособленным подразделением <5>		
Иные сведения об обособленном подразделении, лицензируемом виде деятельности, составляющих работах и (или) услугах <5>		
Сведения, необходимые для принятия решения о предоставлении лицензии	
Государственная пошлина уплачена посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства <7>:		
учетный номер операции (транзакции) в едином расчетном и информационном пространстве		
сумма (белорусских рублей)		
Сведения о льготе по государственной пошлине (при наличии)		
Иные сведения <5>		
Документы, представляемые вместе с заявлением:		
1.   документ об уплате государственной пошлины за выдачу лицензии     на    1  листе  в  1  экз.	
2.                 на      листах в    экз.	
Сведения о руководителе соискателя лицензии <8>	
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	 Успехова Победа	
Документ, удостоверяющий личность:		
вид	паспорт	
серия (при наличии) и номер	НВ *******	
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ	Рогачёвский РОВД Гомельской области	
дата выдачи	18.09.1999	
срок действия	     V	
личный (идентификационный) номер	      V	
Документ, подтверждающий полномочия:		
приказ о назначении на должность руководителя, выписка из решения общего собрания, правления либо иного органа управления юридического лица, иностранной организации, трудовой договор (контракт), гражданско-правовой договор и иное	приказ о назначении на должность руководителя 	
дата	07.02.2023	
номер	№ 9	
Служебный телефон	+375 29 *******	
Сведения об уполномоченном представителе соискателя лицензии <9>	
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)		
Документ, удостоверяющий личность:		
вид		
серия (при наличии) и номер		
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ		
дата выдачи		
срок действия		
личный (идентификационный) номер		
Документ, подтверждающий полномочия:		
доверенность, иной документ, подтверждающий полномочия на совершение юридически значимых действий от имени соискателя лицензии		
дата		
номер		
срок действия		
Контактные данные соискателя лицензии	
Почтовый адрес <10>:		
страна		
область	Гомельская	
район		
населенный пункт	Рогачёв	
улица, проспект, переулок и иное	Интернациональная	
номер дома	81	
номер корпуса		
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения		
Контактный телефон	+375 29 *******	
Электронная почта (при наличии)	***@******.by	

Сведения, изложенные в заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверны.

Руководитель юридического лица
(руководитель иностранной
организации, физическое лицо,
в том числе индивидуальный
предприниматель, иностранный
индивидуальный предприниматель),
уполномоченный представитель                                         ____________      ____П.Успехова___
                                              (подпись)             (инициалы, фамилия)
________________
      (дата)

--------------------------------
<1> Для соискателя лицензии, созданного в соответствии с законодательством Республики Беларусь, с местом нахождения в Республике Беларусь или зарегистрированного в Республике Беларусь.
<2> Для соискателя лицензии, созданного в соответствии с законодательством иностранного государства, с местом нахождения за пределами Республики Беларусь или зарегистрированного в иностранном государстве.
<3> Для физического лица, ходатайствующего о предоставлении лицензии на адвокатскую деятельность или деятельность, связанную с коллекционированием и экспонированием оружия и боеприпасов.
<4> Для лицензируемых видов деятельности, включающих составляющие работы и (или) услуги. Указываются составляющие работы и (или) услуги, которые соискатель лицензии намерен осуществлять.
<5> Заполняется, если представление таких сведений предусмотрено Положением о порядке представления и перечнях документов и (или) сведений, необходимых для принятия решений по вопросам лицензирования, требованиях к представляемым документам и (или) сведениям.
<6> Заполняется при намерении соискателя лицензии осуществлять лицензируемый вид деятельности в обособленном подразделении. Данные заполняются по каждому обособленному подразделению.
<7> Заполняется в случае уплаты государственной пошлины посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства.
<8> Для юридического лица, иностранной организации.
<9> Заполняется в случае представления заявления уполномоченным представителем соискателя лицензии.